Subsemnatul 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fiul lui . . . . . . . . . . . . . . . . si al . . . . . . . . . . . . . . . . ., nascut la data de . . . . . . . . . . . . . in localitatea . . . . . . . . . . . . . . , sectorul/judetul . . . . . . . . . . . . . , domiciliat in . . . . . . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . ., bloc . . . . ., scara . . . . . , etaj . . . . , apart. . . . . , sectorul/judetul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesorul buletinului/cartii de identitate seria . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . eliberat/a de . . . . . . . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . . . . . . , cod numeric personal . . . . . . . . . . . . , avand functia de 2) . . . . . . . . . . . . ., luand cunostinta de faptul ca prin 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . s-a constatat ca din vina mea am produs 4) . . . . . . . . . . . . . . cu sediul social in . . . . . . . . . . . . . . . . , str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . ., sectorul/judetul . . . . . . . . . . . ., inmatriculata in Registrul comertului sub nr. . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . , o paguba in suma de 5) . . . . . . . . . . . . . . . . . lei, provenita din . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imi iau angajamentul de a plati aceasta suma societatii (unitatii) pagubite, astfel 7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Semnatura . . . . . . . . . . . . . . .

Martori 8) . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTE

1. Se inscrie numele si prenumele complet al celui care si-a asumat angajamentul.

2. Se precizeaza functia si locul de munca in momentul semnarii angajamentului, indicandu-se si societatea (unitatea) la care este angajat, precum si sediul ei.

3. Se indica actul prin care s-a constatat prejudiciul (felul, numarul si data) .

4. Se arata denumirea societatii (unitatii) pagubite.

5. Valoarea pagubei se inscrie in cifre si litere.

6. Provenienta, pe scurt, a pagubei.

7. Se precizeaza modalitatea de executare, care trebuie sa fie in conformitate cu dispozitiile legale.

8. Semnatura martorilor prezenti (la fiecare in parte se indica domiciliul si actul de identitate).